Brainclinics

adhd, slaap en tablets: een ander licht op adhd

  2. adhd, slaap en tablets: een ander licht op adhd

Tablets, LED-lampen, slaap en concentratieproblemen:
Een ander licht op ADHD?

Op scholen denkt men nog vaak dat makkelijk afleidbare kinderen en kinderen met ADHD niet te dicht bij het raam moeten zitten, omdat zij dan eerder afgeleid raken door wat er buiten gebeurt. ADHD wordt vaak in verband gebracht met problemen in de concentratie en de planningsfuncties. Maar… is dit altijd onderdeel van de kern van het probleem bij ADHD? Of kan er ook sprake zijn van een andere oorzaak van deze problemen? Op deze pagina gaan we hier verder op in en blijkt dat sommige makkelijk afleidbare kinderen misschien juist wel vaker bij het raam moeten zitten.

De meeste ouders weten dat het ene kind niet is zoals het andere kind. En dat geldt natuurlijk ook voor kinderen met ADHD, ook al wordt vaak dezelfde ‘diagnose’ van ADHD gesteld. Echter, na het toepassen van een specifieke behandeling, zoals bijvoorbeeld Ritalin, weten we dat lang niet alle kinderen daar even goed op reageren. Dit soort inzichten maken duidelijk dat we moeten aannemen dat er verschillende oorzaken van ADHD kunnen zijn, en dat het – vanuit neurobiologisch perspectief – geen gelijksoortige aandoening is die dus ook niet met één uniforme behandeling voor iedereen verholpen kan worden. Helaas begint dit principe pas de laatste jaren door te dringen tot de psychiatrie, ook wel precisie psychiatrie (‘Personalized Medicine’ of ‘Precision Medicine’) genoemd.

Brainclinics is sinds 20 jaar gespecialiseerd in ‘Personalized Medicine’ onderzoek bij ADHD, en maakt gebruik van toegepast hersenonderzoek zoals EEG- en neuropsychologisch onderzoek, slaap-onderzoek en innovatieve nieuwe behandelingen zoals neurofeedback bij de behandeling van ADHD. Bij deze toepassing hebben we verschillende onderzoeken uitgevoerd naar subgroepen binnen ADHD. Uit deze onderzoeken komt naar voren dat er een subgroep is van kinderen met ADHD, waarbij de hersenactiviteit (gemeten met het Electroencephalogram, ofwel EEG) duidelijke tekenen vertoont van vermoeidheid of slaperigheid. Deze subgroep blijkt dezelfde groep te zijn die goed reageert op medicatie en neurofeedback. Conceptueel is ook goed te begrijpen dat een stimulerend middel zoals Ritalin (psychostimulantium) juist effect heeft bij een subgroep die leidt aan meer vermoeidheid.

Neurofeedback is een niet-medicamenteuze behandeling bij ADHD waarbij directe terugkoppeling wordt gegeven op hersenactiviteit. Op basis hiervan vindt een leerproces plaats waarbij cliënten kunnen leren om bepaalde netwerken in hun brein aan en uit te schakelen. Dit resulteert vaak tot een verbetering van slaap en een verbetering van ADHD-klachten zoals concentratie en impulsiviteit.

Helaas wordt er nogal wat geclaimd over neurofeedback. Als je het internet erop naslaat, zou je denken dat neurofeedback een wondermiddel tegen allerlei aandoeningen is. Dat is echter niet altijd zo. Er is een grote variëteit in toegepaste ‘neurofeedback methoden’ waarbij sommige methoden goed onderzocht zijn met duidelijke aanwijzingen dat deze effect hebben bij de behandeling van ADHD (Arns, Heinrich & Strehl, 2013), maar er zijn ook twijfelachtige methoden waarnaar helemaal geen onderzoek gedaan is (zie bv. Coben, Hammond & Arns, 2019), maar waarbij wel gezegd wordt dat het helpt bij ADHD en vele andere aandoeningen zoals OCD, burn-out, verslaving. Eigenlijk kan men ervan uit gaan dat hoe meer een therapeut claimt wat er behandeld kan worden met neurofeedback, hoe relatief minder  vertrouwen men moet hebben.

Bij de toepassing van neurofeedback bij ADHD viel het ons jarenlang op dat de meest gerapporteerde ‘bijwerking’ van patiënten was dat ze beter sliepen, ook al was er geen sprake van slaapproblemen. Op basis van dit gegeven en andere wetenschappelijke onderzoeken die dit ‘slaap verbeterende effect’ van neurofeedback verklaren, hebben we al in 2012 een model voorgesteld, waarbij slaapproblemen in verband worden gebracht met klachten die ook tot het ADHD spectrum gerekend worden, zoals concentratieproblemen en impulsiviteit (Arns & Kenemans, 2012; Arns 2012).

Hoe ligt nu die relatie tussen slaapproblemen en ‘ADHD klachten’?

We moeten een duidelijk onderscheid maken tussen ‘slaapdeprivatie’ (een volledige nacht niet slapen), waarvan we weten dat dit het dagelijkse functioneren substantieel beïnvloedt, en ‘slaaprestrictie’. Slaaprestrictie komt neer op het elke nacht bijvoorbeeld een half uur of uur te weinig slapen. Hiervan is bekend dat dit op de lange termijn tot een verslechterde aandachtfunctie leidt en tot een kenmerkende ‘slaperige’ hersenactiviteit.
Als een volwassene gevraagd wordt gedurende twee weken 6 in plaats van 8 uur per nacht te slapen, gaat diens aandacht achteruit. Als deze persoon na twee weken slaaprestrictie gevraagd wordt naar zijn functioneren, dan zal hij aangeven dat hij nergens last van heeft. Maar als de aandachtfunctie objectief gemeten wordt, blijkt dat deze persoon op eenzelfde niveau functioneert als na twee nachten volledige slaapdeprivatie!
Het grote verschil tussen slaaprestrictie ten opzichte van slaapdeprivatie zit hem in het feit dat iemand met langdurige slaaprestrictie eenzelfde aantal nachten van ‘normale 8 uur slaap’ nodig heeft om weer op het niveau van voor de slaaprestrictie te functioneren. Kortom, het uitslapen in het weekend is niet afdoende om weer bij te komen van gemiste slaap gedurende de werkweek. Grootschalig onderzoek laat verder zien dat als kinderen meer slapen, ze beter op school presteren en ze betere executieve functies hebben, en minder gedragsproblemen laten zien (externaliserend gedrag zoals ongehoorzaamheid, storend, druk en impulsief gedrag etc.). Ook hebben verschillende onderzoeken laten zien dat indien gezonde kinderen worden blootgesteld aan slaaprestrictie, ze meer ‘ADHD-achtig’ gedrag vertonen.

In dit perspectief is het interessant te weten dat kinderen tegenwoordig gemiddeld 1 uur en 15 minuten minder slapen dan 100 jaar geleden. Objectief onderzoek, gebruik makend van EEG-onderzoek, onderbouwt deze trend verder en laat zien dat gedurende de laatste 10 jaar de hersenactiviteit van gezonde kinderen meer tekenen van slaperigheid vertoont. Het is dan ook duidelijk dat slaap een fundamentele rol speelt in ons dagelijks functioneren en dit kan inderdaad een mogelijke rol spelen bij het ontstaan van klachten die we ook vaak bij ADHD zien. Verder verklaren deze trends mogelijk gedeeltelijk de toename van concentratieproblemen en ADHD in onze maatschappij.

Het is bekend dat bij kinderen met ADHD verschillende slaapstoornissen vaker voorkomen, zoals onrustige benen (Restless Legs Syndrome: RLS) en slaap-ademhalingsproblemen (zich manifesterend door snurken en het stokken van de adem tijdens slaap, slaap apneu). Interessant hierbij is om op te merken dat verschillende onderzoeken laten zien dat bij behandeling van slaapproblemen zoals RLS en slaap apneu, er ook een verbetering in ADHD-gerelateerd gedrag merkbaar is. Een ander – subtieler – slaapprobleem dat bij maar liefst 70-80% van de kinderen en volwassenen met ADHD voorkomt, is ‘sleep onset insomnia’ ofwel het moeite hebben met het in slaap vallen op een leeftijdsconforme bedtijd. Dit is niet alleen een subjectieve klacht maar kan ook objectief worden vastgesteld door het meten van de melatonine-afgifte (slaaphormoon) in de avond, blijkt uit Nederlands onderzoek van onder andere Kristiaan van der Heijden, Sandra Kooij en Eus van Someren. Voor een meer wetenschappelijk overzicht zie ook ons recente overzichtsartikel over slaap en de circadiane klok bij ADHD in samenwerking met Sandra Kooij en Denise Bijlenga.

Verlate melatonine-afgifte en de daarmee samenhangende moeite met in slaapvallen, komen steeds vaker voor. Om dit beter te begrijpen, is het belangrijk te weten dat we in onze ogen niet alleen visuele informatie opnemen (met de bekende staafjes en kegeltjes), maar ook een derde receptor, de melanopsine receptor, hebben. Deze receptor is gevoelig voor licht, en meest specifiek voor blauw licht en speelt een rol in de regulatie van onze biologische klok.
Zonlicht heeft – vooral in de ochtend – een piek in het blauwe spectrum. Blootstelling aan blauw licht in de ochtend – in lijn met het moment dat de zon op zijn sterkst is – is waar onze biologische klok op ingesteld is geraakt. Op deze manier functioneert de biologische klok gelijk met het 24-uurs dag-nacht ritme van de aarde. Echter, overmatige blootstelling aan blauw licht in de avond (na de natuurlijke zonsondergang) leidt juist tot een onderdrukking van het slaaphormoon melatonine, waardoor men zich pas later vermoeid zal gaan voelen en daardoor later in slaap valt. De ouderwetse gloeilamp straalt met name licht in het (infra)rode spectrum uit en bijna niet in het blauwe spectrum. Echter, moderne LED-lampen en spaarlampen, alsmede tablets, computerschermen en mobiele telefoons zenden juist veel blauw licht uit (kijk maar eens naar iemand die in het schemerlicht achter een smartphone of tablet zit naar de ‘blauwe’ weerspiegeling in het gezicht). Blootstelling aan deze bronnen op het ‘onnatuurlijke moment van de dag’, in de avond dus, kan onze biologische klok verstoren waardoor we later in slaap vallen en waardoor bovengenoemde slaaprestrictie veroorzaakt wordt. Interessant hierbij is wel dat dit effect tenietgedaan kan worden door juist meer blootstelling aan blauw licht in de ochtend, zoals bijvoorbeeld zonlicht.

Op basis van deze gegevens zou dus verondersteld kunnen worden dat er een relatie is tussen de blootstelling aan zonlicht en het vóórkomen van ADHD. In 2013 publiceerden we een onderzoek waarin we dit inderdaad aantoonden (zie ook de figuur hieronder). Deze figuur laat enerzijds het vóórkomen – ofwel de prevalentie – van ADHD in de verschillende staten van de VS zien en anderzijds de jaarlijkse intensiteit van zonlicht. Hieruit blijkt dat een hoge intensiteit van zonlicht samenhangt met een lager vóórkomen van ADHD. Inmiddels hebben we ditzelfde verband in vijf verschillende datasets bevestigd, inclusief een dataset met Europese landen waaronder Nederland. Dit verband verklaart 34-57% van het voorkomen van ADHD in de VS en andere landen, wat een aanzienlijk percentage is.


Figuur 1: Gebruik de slider om de associatie tussen ADHD prevalentie (blauw) en zonlicht-sterkte (oranje-rood) te visualiseren. In de blauwe kaart is de prevalentie van ADHD in de verschillende staten van de VS te zien, waarbij opvalt dat met name staten in het zuidwesten een lager voorkomen van ADHD hebben (CDC, 2003). De gekleurde kaart is een kaart waarbij de intensiteit van zonlicht in de verschillende regio’s in de VS te zien is (uitgedrukt in KWh/m2/dag). Dit figuur illustreert een duidelijke overlap tussen hoge zonne-intensiteit (rode gebieden) en een lage prevalentie van ADHD (licht blauwe gebieden), waarbij een hoge intensiteit van zonlicht lijkt te beschermen tegen het ontwikkelen van ADHD. Vergelijkbare resultaten zijn ook gevonden voor Europa. Zie Arns, van der Heijden, Arnold & Kenemans (2014) voor verdere informatie.

 

De rol van Tablets, PC’s en LED lampen, en preventie van ADHD?

Nu rijst natuurlijk de vraag of het misschien beter is dat kinderen ‘s avond niet meer achter de iPad en de computer gaan zitten? Vanuit de chronobiologie is bekend dat er sprake is van een balans, intens zonlicht overdag kan de slaapfase (en dus de melatonine piek) vervroegen, terwijl overmatige blootstelling aan blauw licht in de avond het tegenovergestelde effect heeft. Een hogere blootstelling aan blauw licht overdag – in de vorm van zonlicht – kan dus het verstorende effect van avondblootstelling tenietdoen. Ons onderzoek laat zien dat voldoende blootstelling aan zonlicht overdag een preventief effect kan hebben op de ontwikkeling van ADHD. Deze hogere prevalentie van ADHD wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een overmatige blootstelling aan blauw licht in de avond, en een hoge mate van zonlicht overdag doet dit effect teniet. Het verbieden van moderne media zal waarschijnlijk niet realistisch zijn. Wel is er gratis software beschikbaar (zoals F.lux), maar ook standaardinstellingen op iOS (NighShift) en Android (Night Mode) die, afhankelijk van het moment van de dag, de kleurinstelling van je PC, Mac of tabletscherm aanpassen, ofwel zogenaamde blauw-licht filters voor gebruik in de avond. Dergelijke functionaliteit wordt ook in moderne smartphones en tablets toegepast. Ook zouden lampfabrikanten kunnen overwegen om LED-lampen te ontwikkelen die minder affiniteit in het blauwe spectrum hebben. Echter, het simpelste advies luidt: overdag meer blootstelling aan licht! Een project waar wij nog van dromen, is om op scholen in Nederland letterlijk ‘het dak eraf’ te halen en middels dakramen scholen van natuurlijk licht te voorzien. De enige bijwerking van zo’n ingreep is een substantiële besparing op de energiekosten en dus vergroening van de scholen en mogelijk een afname van concentratieproblemen en ADHD. Tot die tijd zijn simpele adviezen zoals het ‘s ochtends de hond uit laten, het op de fiets of lopend naar school gaan in plaats van met de auto en zoals eerder betoogd dat makkelijk afleidbare kind juist een plek bij het raam geven, een goed begin.

En hoe hangt dit samen met de werking van Ritalin (methylfenidaat)?

Recent hebben we aanwijzingen gevonden dat het actieve ingrediënt van Ritalin en Concerta, ‘methylfenidaat’ niet alleen stimulerend werkt, maar ook de biologische klok gevoeliger maakt. De biologische klok wordt sterk beinvloedt door daglicht. We onderzochten daarom de jaarlijkse seizoensvariatie in concentratie voor- en na behandeling met methylfenidaat, in een grootschalig wereldwijd medicijnenonderzoek. We vonden dat patiënten die met een lage dosis werden behandeld tijdens het korter worden van de dagen (met name de herfst) eenzelfde concentratieverbetering vertoonden als patiënten die met een hoge dosis werden behandeld. Dit effect verdween weer tijdens het langer worden van de dagen: Alleen tijdens het langer worden van dagen (met name in de lente) vertoonden patiënten die met een hoge dosis behandeld werden een grotere verbetering van hun concentratie in vergelijking met een lage dosering.

Deze onderzoeksresultaten laten eens te meer zien dat er een belangrijke rol is weggelegd voor de biologische klok, zonlicht en de rol van slaap bij concentratieproblemen, zoals we die bij ADHD zien, en dus ook bij de medicamenteuze behandeling van ADHD. Ook geven deze resultaten meer inzicht in het werkingsmechanisme van methylfenidaat, het actieve ingrediënt van Ritalin, namelijk niet alleen als ‘stimulerend’ middel, maar ook als middel wat de biologische klok gevoeliger maakt. Daarnaast suggereren de resultaten dat met een laag gedoseerde behandeling met methylfenidaat tijdens de herfst evenveel verbetering van de aandacht behaald kan worden als met een hoge dosering.

Samenvattend, de rol van een adequate slaapduur bij concentratieproblemen en ADHD is van cruciaal belang. Factoren die tot een verkorte slaapduur leiden, zoals verschillende slaap-stoornissen (RLS, slaap apneu en insomnie) verdienen daarom meer aandacht, met name ook als ingang voor een adequate behandeling. Deze zienswijze verklaard ook dat geen enkele behandeling voor alle mensen met ADHD werkt, maar dat er verschillende (slaap)problemen kunnen zijn die concentratieklachten kunnen veroorzaken, en opent dus de weg naar een gepersonaliseerde aanpak (precisie psychiatrie of personalized medicine) bij ADHD.

Blootstelling aan blauw licht in de avond door moderne media (tablets, smartphones en LED lampen) leidt duidelijk tot een verlate slaap-fase, ofwel het meer moeite hebben om op een leeftijds-conforme bedtijd in slaap te vallen. Het effect van ritalin, is deels door het activerende effect (onderdrukken van de ‘vermoeidheid’) en deels door een effect op de biologische klok. Gebruik van blauw-licht filters in de avond, maar vooral meer daglicht blootstelling met name in de ochtend, zijn belangrijke preventieve stappen. Simpele adviezen zoals het ‘s ochtends de hond uit laten, het op de fiets of lopend naar school gaan in plaats van met de auto en zoals eerder betoogd dat makkelijk afleidbare kind juist een plek bij het raam geven, zijn een goed begin.

Voor meer informatie over vragenlijsten en slaaptijden adviezen die in de klinische praktijk gebruikt kunnen worden, zie ook onze slaap materialen.

optimal sleep times guidelines