Waarom Personalized Medicine (Precision Medicine) en Neuromodulatie technieken bij ADHD en Depressie?

 

Het landschap in de psychiatrie ondergaat de laatste tijd aanzienlijke veranderingen. Enkele grootschalige onderzoeken hebben recentelijk laten zien dat de conventionele behandelingen bij ADHD en depressie op groeps-niveau beperkingen hebben zoals de beperkte effectiviteit van antidepressiva en cognitieve gedragstherapie bij depressie (STAR*D: Rush et al., 2006), een overschatting van de klinische effecten van cognitieve gedragstherapie bij depressie het gevolg van een publicatie-bias (Cuijpers, 2010) en beperkte lange termijn effecten van psychostimulantia, gedragstherapie en een combinatie van beiden bij ADHD (NIMH-MTA onderzoek: Molina et al., 2009). Een aantal grote farmaceutische bedrijven waaronder GlaxoSmithKline (GSK) en AstraZeneca hebben recentelijk tevens aangekondigd om de stekker uit de ontwikkelingen van verschillende psychiatrische geneesmiddelen te trekken of zoals Miller in Science aangeeft: ‘…pull the plug on drug discovery in some areas of neuroscience….’ (Miller, 2010). Onderstaande figuur verduidelijkt dit verder op basis van het aantal wetenschappelijke publicaties gericht op onderzoek naar 'drug-treatments' bij depressie en ADHD, en de dalende trend in de laatste jaren. Dit is een zorgelijke ontwikkeling, gezien er nog zoveel te verbeteren valt in de behandeling van ADHD en depressie. Vandaar dat het belangrijk is om niet langer meer naar de effectiviteit op groepsniveau te kijken, maar te concentreren op het identificeren van de meest effectieve behandeling voor een individuele patiënt (Simon & Perlis, 2010) ofwel het personaliseren van behandeling. Bij een gepersonaliseerde behandeling (ook wel Personalized Medicine of Precision Medicine genoemd) is het doel om de juiste behandeling, voor de juiste persoon, op het juiste moment voor te schrijven, in tegenstelling tot de huidige ‘trial-and-error’ aanpak. Hierbij spelen biomarkers of endofenotypen een belangrijke rol.

 

Trends for drug treatments: stimulants and antidepressants across years

Figuur 1: In bovenstaande figuur is het aantal wetenschappelijke publicaties te zien over de jaren heen naar 'drug-treatments' bij Depressie (links) en ADHD (rechts). Deze figuur onderbouwd verder de trends dat de meeste farmaceutische bedrijven niet langer meer investeren in de ontwikkeling van nieuwe psychiatrische geneesmiddelen (data uit Scopus). 

 

Tevens is recentelijk ook sprake van een verschuiving in het behandelaanbod van psychiatrische aandoeningen van een 'systemische behandelaanpak' (dat wil zeggen systemisch toepassen van medicatie, waardoor een stof in het gehele lichaam verhoogd wordt) naar een meer ‘lokale behandelaanpak'. Deze nieuwe ontwikkelingen worden ook wel onder de noemer ‘Neuromodulatie’ geschaard. In het vakgebied van de neuromodulatie zijn er momenteel veel nieuwe ontwikkelingen gaande zoals de toepassing van diepe-hersenstimulatie bij depressie (Hamani et al., 2011.), parkinsonisme (Zahodne et al., 2009.), intracraniële stimulering van de primaire en secundaire auditieve schors in tinnitus (De Ridder et al., 2006.), rTMS bij depressie (Schutter 2010, Schutter 2009a), fMRI neurofeedback bij pijn (deCharms et al., 2005.), neurofeedback bij ADHD (Arns, de Ridder, Strehl, Breteler & Coenen, 2009 ), Nervus Vagus Stimulatie (VNS) bij depressie (Daban, Martinez-Aran, Cruz & Vieta, 2008) enz. Zie figuur 2 hieronder, waarin - in tegenstelling tot 'drug-treatments' - het onderzoek naar neuromodulatie technieken zoals rTMS en Neurofeedback sterk groeit.

 

Trend for neuromodulation treatments such as rTMS and neurofeedback across years

Figuur 2: In deze figuur is het aantal wetenschappelijke onderzoeken terug te vinden over de jaren heen naar neuromodulatie technieken zoals rTMS (links) en Neurofeedback (rechts). In tegenstelling tot figuur 1, laten deze technieken een sterke groei van het aantal onderzoeken zien, met name over de laatste jaren (data uit Scopus).

  

Parallel aan de ontwikkeling van deze nieuwe technieken is het interessant op te merken dat de toepassing van sommige van deze neuromodulatie technieken niet langer meer afhangen van enkel een DSM-IV diagnose. Ze richten zich meer op het identificeren van disfunctionele neurale netwerken, waarbij de neuromodulatie zich richt op het ingrijpen en normaliseren van deze deze neurale netwerken. Voorbeelden hiervan zijn: diepe hersenstimulatie specifiek gericht voor het moduleren van de hersenactiviteit in de subcallosal cingulate gyrus (Hamani et al.., 2011), fMRI neurofeedback specifiek gericht op het leren reguleren van activiteit in de rostral anterior cingulate bij pijn patiënten (deCharms et al.., 2005) en de mogelijkheid van het personaliseren van de neurofeedback behandeling bij ADHD op basis van het individuele QEEG (Arns et al. 2012).

 

Een focus op biomarkers en endofenotypen die een voorspellende waarde hebben voor behandeleffecten zijn cruciaal bij het verbeteren van de behandelingen bij ADHD en depressie, teneinde tot een doelmatigere behandeling te komen. In dat opzicht is de ontwikkeling van personalized medicine dus een cruciale ontwikkeling in de psychiatrie. Onze voornaamste doelstelling is om te onderzoeken of het mogelijk is om gebruikmakend van neurofysiologische technieken, zoals het EEG en ERPs, te kunnen voorspellen wie wel en wie niet op een specifieke behandeling zal gaan reageren. Hierbij is de focus gelegd op voorspellers voor een niet-succesvolle behandeling.

 

In de secties die hiernaast te vinden zijn zullen we een overzicht van de belangrijkste bevindingen en conclusies van de verschillende onderzoeken door ons uitgevoerd, alsmede het bespreken van de implicaties van deze bevindingen voor de toekomst van gepersonaliseerde geneeskunde ofwel personalized medicine / precision medicine. 

 

Hieronder tevens een illustratie van 'Waarom Personalized Medicine' met een knipoog ;-)