Home

Zoeken:

Mobile Phone - Brain function

Dyslexie

Home

Personalized Medicine

Toegepast Hersenonderzoek

Burnout

QEEG AND NEUROPSYCHOLOGICAL FINDINGS IN BURNOUT SYNDROME

In deze sectie wordt een onderzoek beschreven wat is uitgevoerd in samenwerking met de Radboud Universiteit Nijmegen (Dr. Gilles van Luijtelaar, Dr. Ger Keijsers) en de HSK groep (Dr. Marc Verbraak). Dit onderzoek is uitgevoerd door Martijn van den Bunt en Sanne van den Berg, en er is reeds een scriptie verschenen over dit onderzoek. Deze resultaten zijn nog wel voorlopig, en er wordt aan gewerkt om deze resultaten te publiceren.

Achtergrond
Er is de afgelopen decennia veel veranderd op de werkvloer. Machines en computers hebben veel zware arbeid overgenomen. Vanwege de groeiende vraag naar specialisatie en de 24x7 economie is werken repetitiever geworden. Er wordt meer efficiëntie van de werknemer verwacht. Meer dan vroeger moeten werknemers omgaan met dagelijkse stress op de werkvloer. Sinds de jaren ´70 wordt één psychopathologische term in het bijzonder in verband gebracht met werkstress: "burnout" of "burnout syndroom".
Sinds de eerste beschrijving van het burnout syndroom in 1969 door Bradley heeft deze metafoor voor een toestand van psychologische uitputting veel aan populariteit gewonnen. Een recente studie in Nederland toonde aan dat vier procent van de totale werkende bevolking ernstige symptomen van burnout vertoont en professionele hulp nodig heeft (Houtman et al., 2000) . Wat zijn precies de symptomen van burnout syndroom? Freudenberger beschreef het burnout syndroom onder vrijwilligers die werkten in zijn zogenaamde 'vrije kliniek' voor drugsverslaafden. Ze veranderden van idealistische vrijwilligers in gedesillusioneerde, onverschillige hulpverleners die zelf leden aan uitputting, hoofdpijnaanvallen, slapeloosheid, snel geïrriteerd raakten, symptomen van depressie vertoonden en sociale angsten hadden (Freudenberger, 1974). Sinds die tijd zijn er veel onderzoeken verricht, maar het plaatje van burnout syndromen is zo goed als hetzelfde gebleven. Er zijn meerdere definities in omloop, maar de meeste onderzoekers beschrijven burnout syndroom als een reactie op langdurige emotionele en sociale stressfactoren op het werk.
Het syndroom wordt gewoonlijk vastgesteld op basis van drie zaken: emotionele uitputting, depersonalisatie en verminderde persoonlijke prestatie (Schaufeli et al., 1993; Maslach et al., 2001). Aan de hand van deze drie breed geaccepteerde factoren is de Maslach Burnout Inventory (MBI) ontwikkeld. Een hoge score voor uitputting en depersonalisatie en een lage score voor persoonlijke prestatie is een aanwijzing voor burnout. De MBI wordt wereldwijd gebruikt als een diagnostisch instrument voor burnout (Maslach et al., 1996).

De Diagnose Stellen
Verrassend is dat er geen officiële diagnose is voor het burnout syndroom in de DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), de meest gebruikte psychiatrische diagnostiekhandleiding. In Nederland worden mensen die symptomen van burnout vertonen vaak geclassificeerd op basis van hun primaire symtpoom, vermoeidheid: ongedifferentiëerde somatoforme stoornis.

Tabel 1 DSM-IV Diagnostische criteria voor Ongedifferentiëerde Somatoforme Stoornis

Een of meerdere fysieke klachten (b.v. vermoeidheid, weinig eetlust, gastrointestinale of urinaire klachten).
Ofwel (1), ofwel (2):
(1) Na grondig onderzoek kunnen de symptomen niet verklaard worden met een medische aandoening of de directe effecten van een stof (b.v. drugs, medicijnen)
(2)als er een medische aandoening is waar de symptomen verband mee lijken te houden, zijn de fysieke klachten of de sociale of beroepsmatige belemmeringen veel groter dan verwacht zou worden op basis van de persoonlijke geschiedenis, lichamelijk onderzoek en laboratoriumtests.
De symptomen veroorzaken klinische stress of belemmering op sociaal, werk- of andere belangrijke gebieden van functioneren.
De duur van de stoornis is ten minste zes maanden.
De stoornis wordt niet beter verklaard door een andere mentale stoornis (zoals een andere somatoforme stoornis, sexueel disfunctioneren, stemmingsstoornis, angststoornis, slaapstoornis of psychotische stoornis).
Het symptoom wordt niet met opzet opgewekt of gespeeld (zoals in Factitious Disorder of Malingering).

Hoogduin et al. (2001) vinden dat de diagnose "neurasthenia" meer geschikt is, die niet voorkomt in de DSM-IV maar wel in de ICD-10 (World Health Organization, 1992), de meest gebruikte diagnostiekhandleiding na de DSM-IV. Deze diagnose is specifieker voor burnout, want ongedifferentiëerde somatoforme storing kan naast vermoeidheid ook andere lichamelijke klachten inhouden.

Tabel 2 ICD-10 Diagnostische criteria voor Neurasthenia

Aanhoudende en belastende symptomen van uitputting na lichte mentale of lichamelijke inspanning, waaronder een algemeen gevoel van malaise, gecombineerd met een gemengd gevoel van opwinding en depressie.
Samen met twee of meer van deze symptomen: spierkramp en -pijn, duizeligheid, spanningshoofdpijn, slaapstoornis, niet kunnen ontspannen en snel geïrriteerd zijn.
Samen met twee of meer van deze symptomen: toegenomen cynisme of depersonalisatie, een verminderd gevoel van efficiëntie en emotionele uitputting.
Niet in staat te herstellen door te rusten, te ontspannen of door vermaak.
Een verstoord en rusteloos gevoel, onverfrissende slaap, vaak met onaangename dromen.
Duur langer dan een jaar.
De klachten zijn werkgerelateerd.
De klachten zijn niet toe te schrijven aan organische mentale stoornissen, affectieve stoornissen, paniek- of gegeneraliseerde angststoornis.

Zoals we kunnen zien aan deze diagnostische criteria kan het burnout syndroom het beste beschreven worden als een uitputtingssyndroom met affectieve symptomen (algemeen gevoel van malaise, snel geïrriteerd, cynisme en depersonalisatie). Er zijn echter psychiatrische stoornissen die niet goed te onderscheiden zijn van burnout syndroom. Deze stoornissen zijn (atypische) depressie en chronisch vermoeidheidssyndroom (Hoogduin et al., 2001).

Onderzoek met burnout patienten
De aanwezigheid van burnout syndroom als een sociaal probleem in veel dienstverlenende beroepen was de stimulans voor het onderzoek dat nu in veel landen aan de gang is.

Oorzaken en risicofactoren
Oorspronkelijk stond burnout bekend als een probleem bij mensen die in de zorgsector werken. Hieronder vallen banen zoals leraar, politie agent, dokter, verpleegkundige, psycholoog, advocaat, winkelbediende, receptionist, enz. Men dacht dat de symptomen het gevolg waren van de interactie tussen de persoon die hulp verleent en de persoon die hulp ontvangt.(Maslach, 2001)

Latere studies toonden aan dat burnout niet alleen voorkwam in deze situaties, maar ook in andere stressvolle banen. Het bleek zelfs dat de symptomen van burnout niet verschilden tussen verschillende werkgebieden (Demerouti et al., 2001).
De gevolgen van burnout, emotionele uitputting, depersonalisatie en verminderde persoonlijke prestatie, werken als een vicieuze cirkel. Bij een hoge werkbelasting nemen de burnout symptomen toe, vooral de emotionele uitputting (Bakker et al., 2003).
Emotionele uitputting is het gevoel dat alle energie uit je is weggezogen.
Als mensen dit gevoel ervaren proberen ze hier mee om te gaan door te onthechten. Ze houden een emotionele afstand tussen hen en anderen. Deze losmaking kan voorkomen in de vorm van een onverschillige houding tegenover anderen, maar mensen met burnout ontwikkelen ook vaak vijandige interacties met anderen.
Een andere reactie die veel voorkomt is het verlagen van de werkbelasting. Burnout patiënten staan er bekend om werk te vermijden, taken die ze als stressvol ervaren niet te doen en taken die ze als minder stressvol ervaren meer te doen.
Deze reacties veroorzaken een daling van de werkprestatie, zowel kwalitatief als kwantitatief. De persoon voelt gaat zich hierdoor schuldig voelen en ontwikkelt een zelf-kritische houding. Afgekoelde vriendschappen en relaties met anderen, samen met de zelf-kritische houding, veroorzaken meer emotionele uitputting, die op zijn beurt weer ongunstige reacties tot gevolg heeft (Maslach, 2001).
Het burnout syndroom is dus een vicieuze cirkel, die begint bij emotionele uitputting.

Maar wanneer leidt een hoge werkbelasting precies tot burnout symptomen? Aan het antwoord op deze vraag zijn een aantal studies gewijd. Er bleken een aantal factoren mee te spelen, namelijk:

Traumatische gebeurtenissen op de werkvloer (Van der Ploeg et al., 2003)
Verwarring en onenigheid over de precieze taak of taken van de werknemer (Posig et al., 2003)
Risico's en gebrek aan veiligheid op het werk (Leiter et al., 1997)
Tegengewerkt worden door een superieur, of het gevoel hebben tegengewerkt te worden door een superieur (Westman et al., 1999)
Weinig sociale ondersteuning (Brown et al., 1998)
Inadekwate werkomstandigheden (Lee et al., 1996)

Het risico op burnout kan dus verlaagd worden door deze factoren te minimaliseren. Ook zijn er gezonde coping strategieën om burnout symptomen te voorkomen. Mensen die vertrouwen hebben in hun vaardigheid met het omgaan met problemen en het tolereren van stress, hebben minder last van burnout. Bij een sterke overtuiging dat een stressvolle situatie zin heeft, hoort een laag burnout niveau (Pines, 2004).

Subjects and Methods
In this study 13 patients diagnosed with burnout syndrome (mean age = 48,2. age range = 26-55) and 13 controls, matched on age, gender and educational level (mean age = 48,2. age range= 26-59) were assessed on a standardized procedure, as developed and used by the Brain Resource Company and the International Brain Database.

The study intake consisted of the ADIS-NL (Anxiety Disorder Interview Schedule; (Dinardo et al., 1994); Dutch adaptation (Bouman et al., 1997)) a time-efficient semi-structured interview on the affective disorders according to the DSM-IV, thereby checking reliably for the differential diagnosis of burnout syndrome. However, because the somatoform disorders were not included in this interview schedule, it was completed with the section on somatoform disorders of the SCID-I (First et al., 1994), also a semi-structured interview classifying according to the DSM-IV. Finally as a supplement to the diagnosis but also to establish the severity of burnout syndrome the UBOS questionnaire (Burnout severity: Schaufeli, 2000), BDI (Becks Depression Inventory) and the CIS-20R (fatigue severity: Vercoulen et al., 1999) were used.

All subjects voluntarily gave written informed consent, and local medical ethical approval was obtained for this study (CMO nr. 2002/009). Subjects were required to refrain from caffeine, alcohol and smoking for at least 2 hours prior to testing.

Also see our Professional section for more information on the standardized methodology used such as on QEEG, ERP and neuropsychology.

Results

No significant differences were present between the groups on gender, age and education.

EEG Asymmetry

No significant group effect was found (F (1,24) = .000). Because no frontal inactivation has been found, the repeated measures analysis using the posterior electrodes has not been performed.

P300

In figure 1 below, the ERP for both Burnout and Control group can be found. Note the presence of a P3A and P3B for the burnout group which is not present for the control group. Furthermore, note the decreased P300 amplitude. Figure 2 below shows a bargraph of the P300 amplitudes for the different functional regions.

The main effect for P300 amplitude of the between-subject factor is significant (F(1,22) = 6.428; p = .019). On the average, burnout patients displayed a reduced P300 amplitude as compared with controls (5.69 microvolt vs. 8.78 Microvolt). There were no significant interactions. The main effect for P300 latency of the between-subject factor is not significant (F(1,22) = .489; p = .492). On the average, burnout patients show no prolonged latency as compared with controls (349.23 ms vs. 342.64 ms). No significant interactions were found.

Figure 1. ERP waveform for burnout and controls at Cz, note the presence of a P300A and P300B for the burnout group which is not present for the controls and the decreased P300 amplitude for the burnout group.

Alpha peak frequency and EEG power spectra

Figure 2 shows the frequency distribution of the EEG for both groups during EO and EC.

The main effect for Alpha Peak Frequency of group is significant F(1,24 = 4.336; p = 0.048). Burnout patients display a lower alpha peak frequency than controls (9.05Hz vs. 9.57Hz). No other significant effects or interactions were found. The main effect for EC Alpha Peak Power was not significant (F(1,23) = 2.350; p = .139). Alpha peak power does not differ significantly between groups in the eyes closed condition. The main group effect for Beta power was significant (F(1,24) = 5.86; p = 0.023), burnout patients have significantly lower beta power as compared with controls (3.31 vs 3.81 microvolt). There were no other significant effects or interactions.

Figure 2: This figure shows the power spectra for the BO group and the control group for Cz. Note the increase in alpha peak power during Eyes Closed, the delayed Alpha Peak Frequency during Eyes Open EEG and the general decrease in high frequency EEG for the BO group.

Neuropsychology

The significant findings are presented in Figure 3.

There was no group effect for span memory (F=.174, df=3, 22; p=.913), reaction time (F=.190, df=2, 23; p=.829) and attention (F=.607; df=2, 23; p=.554). However, there was a group effect for total number of errors (F=4.051, df=2, 23; p=.031). Further analysis revealed that there was no group effect for False positive errors (F=2.824, df=2, 23; p=.080) but a significant effect for False negative errors (F=4.006, df=2, 23; p=.032). The burnout group made less False negative errors as compared to the control group.

Univariate ANOVA’s revealed a significant difference in total number of errors during the oddball task (F=4.654; df=1; p=.041) but failed to reach significance for total number of errors during working memory task (F=2.438; df=1; p=.131) and both oddball false negative errors (F=3.600, df=1; p=.070) and working memory false negative errors (F=3.612, df=1; p=.069).

Figure 3: This figure shows the differences in number of errors for the oddball test and working memory test. Note that the differences in errors is mainly due to the differences in false negative errors.

Discussion

Burnout is an exhaustion syndrome with depressive features, caused by chronic stress on the work floor. The psychological construct consists of emotional exhaustion, depersonalization and a feeling of reduced competence, which, within itself, consists of a vicious circle.

Three possible abnormalities in the EEG, known from research with patients suffering from depression or chronic fatigue, have been proposed:

frontal asymmetry, known to exist in depressed patients,
P300 amplitude flattening, also commonly found in patients with depression
lowered alpha peak frequency, found in one study to correlate with experienced fatigue severity.

Our first hypothesis, that burnout patients have relative left-frontal inactivation as compared with healthy controls, has been rejected. No asymmetry has been found to exist in our burnout patients. Relative left-frontal inactivation is associated with ineffective coping with stressors and is characterized by negative emotions and a withdrawal motivation style. Considering that burnout patients are known to avoid events that they consider stressful and that this eventually leads to more stress and negative feelings, frontal asymmetry would have perfectly fitted in this theory, however there was no evidence for this.

Our second hypothesis concerned the P300. The amplitude of this ERP component is associated with attentional capacity and memory function. Decreased P300 amplitude is related to cognitive impairment and has been shown to exist in a wide variety of psychopathology, especially depression. This study also found P300 amplitude to be decreased in burnout patients. One study argues that the probable neural generators of the P300 are mostly cortical (medial temporal area), but also to be located in the hippocampus and the amygdala (Nishitani et al., 1999). As burnout seems to emerge after a period of high stress – leading to high cortisol levels and cortisol is shown to be associated with hippocampal atrophy, hypercortisolism might also play a role in the development of flattened P300 amplitudes. This is highly speculative, but more research into the relation of cortisol and its relation to physiology of the P300 is advised.

As burnout patients often complain of memory problems and problems concentrating (Hoogduin et al., 2001), this decreased P300 Amplitude could be seen as a contributing factor to or as an objective physiological confirmation of attention and memory problems. Interestingly, the burnout group did not perform worse on several cognitive tasks, hence the subjective complaints of impaired memory and attention cannot be confirmed. Hence the decreased P300 amplitude is probably not directly related to this impaired cognition. In figure 1 it can also be clearly seen that the ERP of the burnout group showed the existence of a P3A and a P3B, suggesting a qualitatively difference in P300 rather then simply a reduced P300 amplitude. The existence of a P3A and P3B have often been associated with controlled vs. automatic processing. If people perform a task controlled one often finds a P3A and P3B; if the task is automated then only a P300 is seen. This together with the intact cognitive performance of burnout patients seems to suggest burnout patients do not learn to automate a task, like the oddball task. Burnout patients also made less errors, especially during the oddball task, which could also be explained by this. If subjects perform the oddball task fully in a controlled way, they probably make less errors; whereas when they automate the task, they might make slightly more errors. Hence, even though the P300 amplitude is reduced this is more a qualitative rather then a quantative difference suggesting burnout patients inability to automate simple cognitive tasks. Psychologically this could be interpreted as a kind of perfectionism, which has also been suggested about burnout patients in the past.

Our third hypothesis was that burnout patients exhibit a lower alpha peak frequency. This study has shown that this lower alpha peak frequency is indeed present in burnout patients. Like the P300, alpha peak frequency is considered a valid index of cognitive potential. Furthermore, an alpha peak frequency has consistently been shown to be associated with reduced cerebral blood flow and reduced brain oxygenation. A decrease of 0.5 Hz in the alpha peak frequency usually is related to decreased performance on neuropsychological tasks, especially impaired memory recall (also see Klimesch). This could not be confirmed from the neuropsychological results. Furthermore, CFS patients are reported to show slower reaction times, related to fatigue. This could also not be confirmed on the neuropsychological tests.

The ERP of the burnout group showed the existence of a P3A and a P3B. The P3A is associated with frontal activation and can be seen as a ‘novelty potential’ (Polich and Criado, 2006). Others consider the P300a to reflect the orientation to the stimulus evaluation, whereas the P300b reflects response-related processes (Frodl-Bauch et al., 1997). The presence of both P3A and P3B in burnout patients suggests a qualitative difference in both components in comparison with the controls. The existence of the P3A and P3B might implicate that the burnout group is still processing the stimuli as being ‘novel’ whereas the control group does not. This implicates that the burnout group is still processing the stimuli in a controlled rather then automated manner (Lagapoulos et al., 1998). However, more research is needed, not only to confirm our data, but to extent them and to investigate whether burn-out patients differ from controls in automated or in controlled tasks.

One study argues that the probable neural generators of the P300 are mostly cortical (medial temporal area), but they might also be located in the hippocampus and the amygdala (Nishitani et al., 1999). Therefore, the decreased P300 amplitude and the existence of a P3A and P3B without any cognitive problems as measured in the neuropsychological assessment tend to suggest a hippocampal origin possibly related to prolonged stress (by means of high cortisol levels which have been shown to cause hippocampal damage, for a review also see Corcoran et al., 2001)

In summary, Burnout syndrome seems to be a separate diagnostic entity from the psychophysiological point of view. The results tend to suggest that Burnout patients have an inability to automate information processing as shown by the P3A and P3B and the reduced number of errors during the oddball. Burnout patients tend to show a hypervigilant state, where they are constantly ready to perceive information but have an inability to automate this. This in turn could lead to an exhaustion syndrome, since cognitive and other tasks will consume more energy for burnout patients.

Acknowledgements

Data from The Brain Resource International Database was generously provided by the Brain Resource Company Pty Ltd. We would also like to thank Sanne van den Berg en Martijn van den Bunt for assisting in the intake procedures and data acquisition.

Literature

Allen, J.J., Urry, H.L., Hitt, S.K., Coan, J.A. (2004). The stability of resting frontal electroencephalographic asymmetry in depression. Psychophysiology. 41: 269-80.
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (4th ed.) Washington, DC: Author.
Angelakis, E., Lubar, J. F., Stathopoulou, S., & Kounios, J. (2004). Peak alpha frequency: An electroencephalographic measure of cognitive preparedness. Clinical Neurophysiology, 115, 887-897.
Bakker, A., Demerouti, E., Taris, T., Schaufeli, W., & Schreurs, P. (2003). A multigroup analysis of the job demands-resources model in four home care organizations. International Journal of Stress Management, 10(1),16-38.
Bange F. & Bathien, N. (1998) Visual cognitive dysfunction in depression: an event-related potential study. Electro-encephalogr Clin Neurophysiol 108: 472-481.
Baxter, L.R., Schwartz, J.M., Phelps, M.E., Mazziota, J.C., Guze, B.H., Selin, C.E., Gerner R.H. & Sumida, R.M. (1989). Reduction of prefrontal cortex glucose metabolism common to three types of depression. Archives of General Psychiatry, 46, 243-250.
Bench, C.J., Friston, K.J., Brown, R.G., Scott, L.C., Frackowiak, R.S.J. & Dolan, R.J. (1993). Regional blood flow in depression measured by positron emission tomography: The relationship with clinical depression. Psychological Medicine, 22, 607-615.
Billiot, K.M., Budzynski, T.H., Thomas, H., Andrasik, F.(1997). EEG Patterns and chronic fatigue syndrome. Journal of neurotherapy, 2(2).
Bouman, T.K., de Ruiter, C., Hoogduin, C.A.L. (1997) Nederlandse vertaling en bewerking van het Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV. ADIS-IV-NL [Dutch version of the Anxiety Disorders Intervies for DSM-IV, ADIS-IVNL].
Bradley, H.B. (1969). Community-based treatment for young adult offenders. Crime and delinquency, 15, 359-370.
Brown, C. & O’Brien, K. (1998). Understanding stress and burnout in shelter workers. Professional Psychology: Research & Practice,29(4), 383-385.
Canive, J. M., Lewine, J. D., Edgar, J. C., Davis, J. T., Miller, G. A., Torres, F., & Tuason, V. B. (1998). Spontaneous brain magnetic activity in schizophrenia patients treated with aripiprazole. Psychopharmacology Bulletin, 34 (1): 101-105.
Chabot, R., Serfontein, G., 1996. Quantitative electroencephalographic profiles of children with attention deficit disorder. Biological Psychiatry 40, 951-963.
Charles, G., Hansenne, M., Ansseau, M., Pitchot, W., Machowski, R., Schittecatte, M., & Williams, J. P. (1995). P300 in posttraumatic stress disorder. Neuropsychobiology, 32, 72–74.
Davidson, R. J. (1992). Anterior cerebral asymmetry and the nature of emotion. Brain and Cognition, 20, 125-151.
Davidson, R.J., 1993. Cerebral asymmetry and emotion: conceptual and methodological conundrums. Cognition and Emotion 7, 115–138.
Davidson, R.J. (2004). What does the prefrontal cortex "do" in affect: Perspectives on frontal EEG. asymmetry research. Biological Psychology, 67, 219-234.
Demerouti, E., Bakker, A., Nachreiner, F. & Schaufeli, W., (2001). The job demands-resources model of burnout. Journal of Applied Psychology,86(3), 499-512
DiNardo, P., Brown, T, & Barlow, D. (1994). Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV. Albany, NY: Greywind PublicationsAlbany, NY: Greywind Publications
Donchin, E., Coles, M.G.H. (1988). Is the P300 component a manifestation ofcontext updating? Behavioral and Brain Sciences, II, 351-314.
Doornen, L.J.F. van (2001). Psychofysiologie van burnout. In: C.A.L. Hoogduin, W.B. Schaufeli, C.P.D.R. Schaap & A.B. Bakker (red.), Behandelingsstrategieën bij burnout (pp 40 – 50).
Emmerson, R.Y., Dustman, R.E., Shearer, D.E., & Turner, C. (1989). P3 latency and symbol digit performance correlations in aging. Experimental Aging Research. 15, l5l- 150.
Fabiani, M., Karis, D., & Donchin, E. (1990). Effects of mneumonic strategy manipulation in a von Restorff paradigm. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 75, 22-35.
Fox, N.A., Henderson, H.A., Rubin, K.H., Calkins, S.D., Schmidt, L.A., 2001. Continuity and discontinuity of behavioral inhibition and exuberance: psychophysiological and behavioral influences across the first 4 years of life. Child Development 72, 1–21.
First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M. & Williams, J.B.W. (1996). Users guide for the Structured clinical interview for DSM-IV axis I disorders SCID-I: clinical version. Washington, D.C. : American Psychiatric Press, 1997.
Freudenberger, H.J., (1974). Job Burnout. Journal of Social Issues, 30, 159-165.
Gainotti, G. (1972). Emotional behaviour and hemispheric side of the lesion. Cortex, 8, 41-55.
Gotlib, I.A., Ranganath, C. & Rosenfeld, J.P. (1998). Frontal EEG alpha asymmetry, depression, and cognitive functioning. Cognition and Emotion, 12, 117-120.
Harmon-Jones, E., 2004. Contributions from research on anger and cognitive dissonance to understanding the motivational functions of asymmetrical frontal brain activity. Biological Psychology
Heim, C., Ehlert, U., & Hellhammer, D.J. (2000). The Potential role of hypocortisolism in the pathophysiology of stress of stress-related bodily disorders. Psychoneuroendocrinology, 25, 1-35.
Hemler, R. J. B., Hoogeveen, J. H., Kraaier, V., Van Huffelen, A. C., Wieneke, G. H., Hijaman, R., & Glerum, J. H. (1990). A pharmacological model of cerebral ischemia: The effects of indomethacin on cerebral blood flow velocity, quantitative EEG, and cognitive functions. Methods and Findings in Experimental and Clinical Pharmacology, 12 (9): 641-644.
Hoogduin, C.A.L., Schaap, C.P.D.R., Methorst, G.J., Peters van Neijenhof, C.R. & Griendt, J.M.T.M. van de (2001). Burnout: klinish beeld en diagnostiek. In: C.A.L. Hoogduin, W.B.
Houston, R.J., Bauer, L.O. & Hesselbrock. (2004). P300 - evidence of cognitive inflexibility in female adolescents at risk for recurrent depression. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry 28(3): 529-536.
Houtman, I., Schaufeli, W.B. & Taris, T.W. (2000). Psychische vermoeidheid en werk: cijfers, trends, en analyses. Alphen a/d Rijn: Samsom.
Johnson, R. (1986). A triarchic model of P300 amplitude. Psychophysiology, 23, 367-384.
Juhasz, C., Kamondi, A., & Szirmai, I. (1997). Spectral EEG analysis following hemispheric stroke: Evidences of transhemispheric diaschisis. Acta-Neurologica- Scandinavica, 96 (6): 397-400.
Kalin, N. H., Shelton, S. E., & Turner, J. G. (1992). Effects of b-carboline on fear-related behavioral and neurohormonal responses in infant rhesus monkeys. Biological Psychiatry, 31, 1008-1019.
Kalin, N.H., Larson, C.L., Shelton, S.E. & Davidson, R.J., 1998. Asymmetric frontal brain activity, cortisol, and behavior associated with fearful temperament in Rhesus monkeys. Behavioral Neuroscience 112, 286–292.
Kaustio, O., Partanen, J., Valkonen-Korhonen, M., Viinamaki, H. & Lehtonen, J. (2002) Affective and psychotic symptoms relate to different types of P300 alteration in depressive disorder. Journal of Affective Disorders, 71(1-3): 43-50
Klimesch, W., Schimke, H., Ladurner, G. & Pfurtscheller, G. (1990). Alpha frequency and memory performance. Journal of Psychophysiology, 4: 381-390.